Den gamla mannen hittades död av sin son. Hemtjänsten hade slarvat vid minst ett besök.
Socialnämnden får nu kritik på flera punkter.

Det var i december 2009 som mannen hittades död i sin bil. Personalen i hemtjänsten uppgav att de trodde att mannen varit på toaletten när de var på besök tidigare. Men de hade aldrig kontrollerat saken.
Det dröjde nästan två veckor innan en Lex Sarahanmälan gjordes.
Socialstyrelsen och kritiserar att varken tjänstemän eller omvårdnadspersonal agerade trots att man kände till vad som inträffat.
En personal omplacerades sedan och socialstyrelsen framhåller att Lex Sarahanmälan inte syftar till att hitta en "syndabock", utan att identifiera systemfel.
Bristerna i hanteringen tyder på att det inte finns någon systematisk eller tydlig hantering av fel och brister som uppstår i verksamheten. Det fanns även brister i dokumentationen. Nämnden behöver se över rutinerna i det hänseendet, skriver socialstyrelsen.