Personalen från hemtjänsten kontrollerade aldrig att mannen som skulle ha tillsynsbesök fanns i hemmet på morgonen.
Några timmar senare hittades han död i sin bil.

Händelsen, som nu är anmäld till Socialstyrelsen enligt Lex Sarah, utspelade sig i Borgholms kommun mellan jul och nyår 2009.
Den äldre mannen var dement men bodde kvar i sitt hem. För att detta skulle fungera hade han tre dagliga tillsynsbesök av hemtjänsten - morgon, middag och kväll. Syftet med besöken var att se till att mannen tog sina mediciner och åt samt ge viss hjälp med andra vardagliga bestyr. Mannens son besökte också sin far dagligen.
Den aktuella dagen kom hemtjänstpersonal till mannen strax för klockan åtta på morgonen. Hon upptäckte att hon hade glömt nyckel, åkte för att hämta denna och var tillbaka en timma senare. Personalen hittade inte mannen i huset, men tyckte att hon hörde ljud från toaletten och antog att mannen var där. Hon la mannens medicin på köksbordet och åkte därifrån med intentionen att återkomma. Av någon anledning glömde hon bort detta. När sonen hittade sin far död i baksätet på sin bil strax för tolv uppdagades misstaget. Bilen stod utanför mannens hus.
Socialförvaltningen i Borgholms kommun uppger att den ser allvarligt på händelsen, i synnerhet att personalen inte någonstans hade dokumenterat att hon inte träffat mannen på morgonen. Åtgärder har redan vidtagits, bland annat har kvinnan från hemtjänsten omplacerats och får inte längre arbeta ensam.
Det finns inga misstankar om att den uteblivna tillsynen från hemtjänsten kan ha orsakat mannens död. Lex Sarah-anmälan gäller brister i omsorg då mannen inte fick den tillsyn det var bestämt att han skulle få.