Trots flera läkarbesök dröjde det tre och ett halvt år innan det konstaterades att den fyraåriga Sundsbruksflickans båda höftkulor låg fel.
Någon Lex Maria-anmälan gjordes inte.
Föräldrarna anmälde själva det inträffade till Socialstyrelsen, som nu riktar skarp kritik mot barnhälsovården i Sundsvall.