Det saknades tydliga rutiner för hemtjänsten, nödvändig persondokumentation och vårdplan. Så lyder tre av slutsatser i en händelseanalys som gjorts efter att en 90-årig kvinna i Väckelsång hittades död bakom vedboden vid sitt hem

– Det är när något gått snett som man ser bristerna, säger Göran Andersson (c) som är ordförande i Tingsryds socialnämnd.
Han beklagar djupt det som hänt.
– Ja, det var mycket olyckligt. Vad vi måste göra nu är att dra lärdom av detta för att undvika sådana här händelser med andra brukare i liknande situationer, säger han.



Socialtjänsten i Tingsryds kommun har genomfört en detaljerad analys av händelsen som ägde rum natten till den 20 februari i år. Äldreomsorgschefen och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ledde analysen där också tre sjuksköterskor, två undersköterskor och ett vårdbiträde deltog i.



Händelsen i korthet (se även Smålandsposten den 10 april). Den ensamboende kvinnan hade larmat hemtjänsten på kvällen vid 20-tiden. Olika faktorer gjorde att tjänstgörande personal bedömde att inget hembesök behövdes just då.
Enligt redogörelse i en Lex Maria-utredning kom personalen och den gamla kvinnan överens om att hemtjänsten skulle komma ut till henne nästa morgon vid 10-tiden. Kvinnan hittades död av polisen omkring 13-tiden bakom vedboden.



Kvinnan hade beviljats hemtjänst var 14:de dag. I slutet av år 2007 fick hon också hemsjukvård.
– Men varför framgår inte av journalen. Det finns inte heller en anamnes eller vårdplan med pågående insatser. Här måste vi ta på oss ett ansvar. När vi tar in någon i hemsjukvården då behöver vi hela bilden om personen. Den påverkar vårdpersonalens beslut i olika situationer, säger socialchef Magnus Wallinder.
Anamnes är patientens egen sjukdomshistoria inför en läkare om hur sjukdomen uppstod, hur den ter sig och vilka symtom den ger.



Helhetsbilden om kvinnan saknades. Händelsen natten till 20 februari påverkades dessutom av otydliga rutiner och till och med av rådande bistra väderläge. Allt är beskrivet i en Lex Maria-utredning till socialstyrelsen.
Analysgruppen framhåller också att "det finns en upplevelse av ökad arbetsbelastning både nattetid och helg." En översyn måste till även här.
Socialstyrelsen begär in kompletterande uppgifter av Tingsryds kommun senast den 26 maj.