Det var bristande kommunikation som var orsaken till att en döende vårdtagare inte fick extravak.
Doris Zetterqvist, områdeschef för särskilt boende i Karlshamns kommun, är nu klar med utredningen om händelsen.

– Man har brustit i kommunikationen. Det har jag kommit fram till efter att ha träffat alla parter, nattsköterska, dagsköterska, enhetschef och undersköterskor, säger hon.
I mitten av december i fjol inträffade händelsen med den döende vårdtagaren som inte hade vak insatt. Upprörd nattpersonal larmade en nattsköterska. Det visade sig att patientansvarig sjuksköterska tidigare denna dag bedömt att det behövdes ett extravak, men att enhetschefen ändrade beslutet.
– Enhetschefen har pratat om tillsyn och själv tittat till vårdtagaren när sjuksköterskan inte var där. Sjuksköterskan har menat att det skulle finnas någon på plats på natten, säger Doris Zetterqvist.
Efter händelsen har ledningen för omsorgsförvaltningen agerat och haft olika genomgångar såväl muntligen som skriftligen. Doris Zetterqvist har samtalat med de inblandade och fått en bild över vad som hände den aktuella natten.
När nattpersonalen, som var i tjänst då, blev uppmärksammade av vårdpersonal över att det inte fanns något extravak insatt för den döende vårdtagaren agerade man. Sjuksköterskan som tjänstgjorde var på plats hos vårdtagaren en hel del under kvällen.
– När vårdtagaren avled fanns nattsköterskan på plats, säger Doris Zetterqvist.
Hon konstaterar att personalen känner till det lokala palliativa vårdprogrammet som finns i Karlshamns kommun, men att kunskapsnivån varierar. Av programmet framgår att det är sjuksköterskan som ordinerar extravak och att det är enhetschefen som ska verkställa det beslutet.
– Det står att enhetschef och sjukvårdspersonal ska samverka. Det ska finnas en kommunikation. Det finns en praxis att förlita sig på medicinsk expertis och då kan inte jag se att enhetschefen har rätt att säga nej, säger Doris Zetterqvist.