Dubbelmedicinering orsakade att en 90-årig kvinna drabbades av ett allvarligt sjudomstillstånd. Händelsen har nu anmälts till socialstyrelsen.

Kvinnan vårdades för depressiva besvär och under våren fick hon ett depressionsläkemedel utskrivet trots att hon redan åt ett annat. Detta ledde till att kroppen fick akut lågt natriumvärde. Orsaken till felmedicineringen är att läkaren inte såg att kvinnan redan åt ett depressionsläkemedel, så hon fick ytterligare ett liknande läkemedel utskivet, vilket ledde till att kvinnan blev allvarligt sjuk.

I den utredning som centrallsarettet gjort av händelsen kommer man fram till att en bidragande orsak var svåröverskådliga journaler och att det sakandes koppling mellan journalsystemet och Apotekets dosdispenserings system.

Sjukhuset skriver i sin Lex Maria anmälan att man arbetar på att skapa en koppling mellan systemen och att flera andra förbättringsförslag kommit fram efter händelsen.