Dubbla remisser gjorde att sjukvården inte uppmärksammade ett en äldre patient drabbats av cancer i levern. Nu anmäls det inträffade till socialstyrelsen.

Patienten röntgenundersöktes i maj 2009. Vid undersökningen gjordes ett fynd av en förändring i levern. Men undersökningen hade föregåtts av dubbla remisser. Fyndet skrevs in i den första remissen men inte i den andra. Av olika anledningar syntes dock inte den första remissen i landstingets system. Därför hamnade inte förändringen i patientens journalmapp utan upptäcktes först ett halvår senare vid en annan undersökning. Då upptäcktes cancer i tarmen med spridning till levern.

Landstinget konstaterar att den cellgiftsbehandling som då påbörjades kanske hade kunnat ersättas av andra alternativ om diagnosen ställts tidigare. I sin anmälan till socialstyrelsen skriver landstinget att rutiner, system och svarshantering har förändrats efter det inträffade.